در مجموع پروتكل های ملی غربالگری سندرم داون پروتكل هایی هستند كه هم كارآمد و مقرون به صرفه اند و هم امكان انجام آنها در سراسر كشور وجود دارد.

پروتکل های غربالگری پیش از تولد

پروتکل های غربالگری پیش از تولد

 

ملاك های انتخاب پروتكلهای ملی غربالگری

هنگام انتخاب پروتكلهای ملی غربالگری معیارهای زیر مد نظر قرار می گیرند:

1- پروتكل هایی به عنوان پروتكل ملی انتخاب می شوند كه كارآمد قلمداد گردند بدین معنی كه نرخ تشخیص قابل قبولی برای ناهنجاری مورد نظر داشته باشند. برای غربالگری سندرم داون پروتك لهایی با نرخ تشخیص از 40% تا 95 ٪ معرفی شده اند كه هر كشوری بر اساس میزان بودجة تخصیص داده شده و امكانات خود یك یا چند نوع از پروتكل های مورد اشاره را انتخاب می كند.

2- پروتكل هایی به عنوان پروتكل ملی انتخاب می شوند كه مقرون به صرفه باشند. پروتكل های غربالگری سندرم داون هر چه نرخ تشخیص بیشتری داشته باشند، هزینة بیشتری نیز در بر خواهند داشت. بنابراین بر اساس میزان بودجة در نظر گرفته شده، پروتكلی كه بیشترین نرخ تشخیص را دارد انتخاب می شود. لازم به ذكر است كه در تمامی كشورهای پیشرفته هزینه های غربالگری سندرم داون و دیگر اختلالات مادرزادی را مؤسسات بیمه بر اساس پروتكل انتخاب شده (پروتكل ملی) تقبل می كنند، چرا كه همواره پیشگیری، هزینه های كمتری نسبت به درمان در بر دارد و تنها در صورتی كه شخصی بخواهد پروتكلی حساس تر و كامل تر را انجام دهد، هزینة انجام آن را شخصاً پرداخت خواهد كرد.

3- پروتكل هایی به عنوان پروتكل ملی انتخاب می شوند كه در سراسر كشور قابل انجام باشند. از آنجا كه تمامی ماركرهای مورد استفاده در پروتكل های غربالگری سندرم داون را نمی توان به سهولت در تمام مناطق كشور اندازه گیری كرد (برای مثال ماركر NT) به دلیل نیاز به تجهیزات پیشرفته و گرا نقیمت و نیروی انسانی مجرب و ورزیده، بنابراین پروتكل هایی را كه در آنها از این گونه ماركرها استفاده می شود، نمی توان به سهولت به عنوان پروتكل ملی انتخاب كرد.

4- پروتكل های ملی باید قابلیت انجام سریع، صحیح و آسان را در تمام مناطق كشور داشته باشند، گرچه نظارت بر انجام صحیح این پروتكل ها فرآیندی پیچیده، پرهزینه و زمان بر است.

5- قوانین و اعتقادات رایج در كشورها نیز در تعیین پروتكل های ملی غربالگری تأثیرگذار هستند

 

در مجموع پروتكل های ملی غربالگری سندرم داون پروتكل هایی هستند كه هم كارآمد و مقرون به صرفه اند و هم امكان انجام آنها در سراسر كشور وجود دارد.

 

ویژگی های ماركرهای مناسب برای غرباگری

اساس غربالگری بر اندازه گیری ماركرهایی استوار است كه اولاً با وجود یك اختلال در جمعیت مورد بررسی مرتبط باشند و ثانیاً سطح آنها در جمعیت نرمال و جمعیت مبتلا متفاوت باشد. بررسی ماركرهای غربالگری الزاماً نباید با انجام آزمایش توأم باشد. به عنوان مثال سن مادر كه در گذشته به عنوان یك ماركر برای غربالگری سندرم داون به كار می رفت به خودی خود و بدون نیاز به آزمایش، دو گروه پرخطر و

كم خطر را از یكدیگر جدا می كند، گرچه این ماركر نرخ تشخیص اندكی برای سندرم داون دارد. زمانی یك ماركر، ماركر غربالگری مناسب محسوب می شود كه دارای دو ویژگی اصلی زیر باشد:

1- میزان آن در دو جمعیت نرمال و مبتلا متفاوت باشد (به عنوان مثال مادران دارای جنین نرمال و مادران دارای جنین مبتلا به سندرم داون. هر چه میزان یك ماركر در دو جمعیت نرمال و مبتلا اختلاف بیشتری داشته باشد، ماركر قوی تری برای غربالگری به حساب می آید.

2- بتواند با دقت در سطح گسترده و با هزینة قابل قبول اندازه گیری شود. در پروتكل های غربالگری (به ویژه در مورد سندرم داون) همواره تلاش بر این بوده است تا از تركیب ماركرها استفاده شود تا قدرت تشخیص نهایی پروتكل افزایش یابد.

در مورد سندرم داون، تست های غربالگری نرخ تشخیص بسیار بالاتری نسبت به تس تهای تشخیصی برای جامعه به همراه دارند، زیرا تست های تشخیصی برای سندرم داون را در حال حاضر تنها می توان برای حدود 5٪ زنان باردار به صورت روتین انجام داد، بنابراین نرخ تشخیصی كه برای جامعه ایجاد می كنند 5٪ است. اما تس تهای غربالگری را می توان به صورت روتین برای 100 ٪ زنان باردار انجام داد، پس در صورت انجام تستی با نرخ تشخیص 80 ٪، هشتاد درصد موارد سندرم داون در جامعه تشخیص داده خواهد شد.

ضرورت توجه به مدین ها و نظارت مداوم در پروتكل های غربالگری پیش از زایمان

اساس محاسبة ریسك در تریزومی ها، به دست آوردن MoMs (Multiple of Medians) اصلاح شده برای هر ماركر و ضرب كردن نسبت احتمال هر MoM در ریسك اولیة مادر است. MoM، نسبت میزان هر ماركر اندازه گیری شده به مدین جامعه در آن هفته و روز بارداری است كه مادر در آن قرار دارد. بنابراین مدین ها

اساس محاسبة ریسك در تمامی پروتكل های غربالگری پیش از زایمان محسوب می شوند. پس در صورتی كه از مدین های نادرست استفاده شود، MoM نادرست به دست می آید و در پی آن ریسك های نادرست برای مادر محاسبه خواهد شد!

در مورد مدین ها نكات زیر شایان اهمیت است:

  • مدین ها در هر هفته و روز بارداری تغییر می یابند؛ به عنوان مثال مدین AFP با افزایش هفته های بارداری افزایش می یابد.
  • مدین ها در جمعیت ها و نژادهای مختلف با یكدیگر تفاوت دارند، بنابراین به هیچ عنوان نمی توان از

مدین هایی كه در سایر كشورها برای محاسبة ریسك استفاده می شود برای محاسبة ریسك زنان ایرانی بهره

جست.

  • مدین ها با روش های مختلف اندازه گیری هر ماركر تغییر می یابند به عنوان مثال مدین AFP كه با روش، رادیو ایمنو اسی اندازه گیری می شود با مدین AFP كه با روش الایزا اندازه گیری می شود تفاوت دارد.
  • مدین ها حتی با مارك ها و برندهای مختلف یك روش اندازه گیری نیز تغییر می كنند و حتی دیده شده است كه مدین ها با سری های مختلف تولید شده از یك برند نیز تغییراتی را نشان می دهند. بنابراین هر آزمایشگاهی كه در صدد انجام تست های غربالگری پیش از زایمان است باید اولاً مدین خود را بر اساس جمعیت مراجعه كننده به آن آزمایشگاه و روش و برند كیت های مورد استفادة خود به دست آورد و ثانیاً همواره مدین ماركرها و مدین را به دقت زیر MoMs نظر داشته باشد كه این مهم مستلزم انجام

كنترل كیفی داخلی و خارجی دقیق و صحیح و نظارت مداوم است.

در همین راستا لازم به ذكر است كه پس از به دست آوردن مدین ها، آزمایشگاه به هیچ عنوان مجاز به تغییر روش و برند مورد استفادة كی تهای خود نیست مگر اینكه از مد تها قبل مدین های روش و برند جدید را به دست آورده باشد.

اصولاً به دست آوردن و نظارت بر مدین ها كاری پیچیده، زمان بر و پرهزینه بوده و مستلزم در اختیار داشتن تعداد نمونة بسیار زیاد است. از سوی دیگر انجام تمامی تست های غربالگری پیش از زایمان باید با دستگاه های تمام خودكار انجام شود تا خطای انجام تست به حداقل برسد، زیرا خطای روش های دستی به ویژه در مورد تستهایی كه از حساسیت زیادی برخوردارند سبب بروز خطا در محاسبة مدین و در پی آن خطا در محاسبة MoM و ریسك مربوطه می گردد. بر مبنای همین دلایل در تمامی كشورهای پیشرفتة دنیا آزمایشگاه های خاصی به عنوان مرجع انجام تستهای غربالگری پیش از زایمان انتخاب شده اند و سایر آزمایشگاه ها

تنها اقدام به نمونه گیری و ارسال نمونه ها به آزمایشگاه های مرجع (آن هم بر اساس پروتكلی مشخص، صحیح و یكسان) می كنند؛ چون تنها آزمایشگاه های مرجع، به دلیل داشتن تعداد نمونة زیاد، قادر به نظارت صحیح و دقیق بر مدین، MoM و در نهایت نتایج گزارش شدة خود هستند.

موارد مزبور دلایل اصلی اختلاف ریس كهای گزارش شده توسط آزمایشگاه های مختلف است.

 

احتمال ابتلای جنین در صورت مثبت بودن نتیجة تست های غربالگری

احتمال مبتلا بودن جنین در صورت مثبت بودن نتیجة تست غربالگری و یا OAPR (Odds of being Affected given a Positive Result (= OAPR) ) ، همان گونه كه از نام آن برمی آید احتمال مبتلا بودن جنین به یک ناهنجاری خاص (در اینجا سندرم داون، ادوارد و ...) است، در صورتی که نتیجه غربالگری برای ناهنجاری مورد نظر مثبت باشد.

به هیچ عنوان نباید انتظار داشت درصد بالایی از کسانی که نتیجه تست های غربالگری آنان مثبت بوده است دارای جنین مبتلا باشند. OAPR به صورت 1:n نشان داده می شود. به عنوان مثال اگر OAPR برای یک پروتکل غربالگری سندرم داون 1:33 باشد، این بدان معنی است که از هر 33 نفری که نتیجه تست غربالگری آنها مثبت است یک نفر جنین دارای جنین مبتلا به سندرم داون است و 32 نفر جنین های غیر مبتلا دارند.

 

 

غربالگری سه‌ماهة اول[1]

در غربالگری سه‌ماهة اول خانم باردار از ابتدای هفتة 11 (11W+0D) تا انتهای هفتة 13 (13W+6D) برای انجام تست به آزمایشگاه ارجاع می‌شود (بهترین زمان انجام تست در فاصلة 12W+0D تا 13W+3D است). از آنجا که این تست در سه‌ماهة نخست بارداری انجام می‌شود و همزمان مارکرهای بیوشیمیایی و سونوگرافی را در نظر می‌گیرد، غربالگری توأم سه ماهة اول نامیده می‌شود. این نوع غربالگری مشکلات غربالگری‌های جداگانه بر اساس مارکرهای بیوشیمیایی (PAPP-A و Free βhCG) و مارکر سونوگرافی (NT) را که در گذشته هر یک به تنهایی انجام می‌شدند، رفع می‌کند.]4[

امروزه راهکار ارجح در غربالگری سه ماهه اول این است که با استفاده از روش‌هایی که در آنها حداکثر 2 ساعت پس از خونگیری جواب‌ آزمایش‌های بیوشیمیایی آماده می‌شود و تنها با یک‌بار حضور در کلینیک، ریسک مربوطه برای بیمار تعیین شود. کلینیک‌های دارای شرایط انجام چنین تست‌هایی OSCAR[2] نامیده می‌شوند.]1[

 

چرا زمان آغاز غربالگری سه ماهة اول هفتة یازدهم بارداری است؟

به سه دلیل:

1) آغاز تفاوت معنی دار مدین (= میانه)[3] جامعة جنین‌های نرمال و جنین‌های مبتلا به سندرم داون از هفتة 11 بوده و پیش از آن همپوشانی مدین‌های این دو جامعه بالاست.

2) به طور کلی در تمام تست‌های غربالگری، زمانی انجام تست توجیح پذیر است که به دنبال آن یک تست تشخیصی نیز وجود داشته باشد تا بتوان با آن موارد مثبت غربالگری[4] را مورد تأیید قرار داد. تست تشخیصی موجود در این مرحله CVS[5] است، اما نمی‌توان زودتر از هفتة 11 حاملگی آن را انجام داد زیرا اولاً احتمال سقط جنین بیشتر است و ثانیاً ارتباط معنی‌داری بین انجام این تست پیش از هفتة 11 و افزایش بروز یکسری اختلالات جنینی، از جمله اختلالات عضوی عرضی[6]، میکروناتیا[7] (یا کوچک بودن فکین) و کوچک بودن زبان[8] مشاهده شده است.

3) در سونوگرافی NT، گذشته از اندازه‌گیری این مارکر یکسری بررسی‌های دیگر هم از ارگان‌های جنین انجام می‌شود که این بررسی‌ها پیش از 11 هفتگی جنین قابل اعتماد نیستند. از جملة این بررسی‌ها می‌توان به موارد زیر اشاره کرد:

- بررسی اگزومفالوس (فتق نافی):[9] تقریباً در تمامی جنین‌ها بین هفته‌های 8 تا 10 حاملگی فتقی در ناحیة روده مشاهده می‌شود که با ایجاد یک تودة هایپراکوژنیک در قاعدة ناف، تقریباً تشخیص فتق نافی را غیرممکن می‌سازد.

- بررسی آکرانیا (فقدان جزئی یا کامل جمجمه) و یا آننسفالی (فقدان مغز): برای بررسی این اختلالات باید فرآیند استخوانی‌ شدن[10] جمجمه کامل شده باشد. اما این فرآیند در هفتة 11 صورت می‌گیرد و بررسی‌های پیش از هفتة 11 در این مورد قابل اعتماد نیستند.

- بررسی قلب: بررسی چهار حفرة قلب و شریان‌های بزرگ بعد از هفتة 10 حاملگی امکان‌پذیر است.

- بررسی معده و مثانه: این اعضاء 50٪ موارد در هفتة 10، 80٪ موارد در هفتة 11 و 100٪ موارد در هفتة 12 رویت می‌شوند.]4-1[

 

چرا پایان غربالگری سه ماهة اول در 13W+6D است؟

به سه دلیل:

1- در صورتی که جنین دچار اختلالی باشد بیمار فرصت انتخاب روش‌های ختم حاملگی در سه ماهة اول را خواهد داشت.

2- میزان بروز ادم پشت گردن[11] در جنین‌های دارای کروموزوم غیر طبیعی طی هفته‌های 18-14 حاملگی کمتر از میزان بروز آن در هفته های زیر 14 است.

3- میزان موفقیت در اندازه‌گیری NT در زیر 14 هفتگی حدود 100- 98٪ است، در حالی که از هفتة 14 به بعد با قرار گرفتن جنین در وضعیت عمودی احتمال موفقیت در اندازه‌گیری NT و به دست آوردن تصویری مناسب به کمتر از 90٪ می‌رسد.]4و1[

نوکال ترانس‌لوسنسی:[12] NT، شاخصی از میزان مایع جمع شده در زیر پوست ناحیة گردن جنین است. به عبارت دیگر حداکثر ضخامت منطقة شفاف بین پوست و بافت نرم پوشانندة مهره‌های گردن را NT می گویند. در 95٪ موارد برای اندازه‌گیری NT می‌توان از روش ترانس ابدومینال[13] استفاده کرد و فقط در مورد زنان چاق باید از روش ترانس واژینال[14] استفاده شود. از آنجا که در غربالگری سه ماهه اول مارکر NT بیشترین تأثیر را در محاسبة ریسک دارد، از این رو بسیار مهم است که این اندازه‌گیری به همراه اندازه‌گیری CRL[15] توسط سونولوژیست مجرب و با پروتکل یکسان انجام شود تا ریسکی صحیح به دست آید.

برای اطمینان از صحت اندازهگیری NT، ضمیمه کردن عکس استاندارد NT به گزارش سونوگرافی ضروری است. عکس استاندارد NT باید شامل چهار ویژگی زیر باشد:

1- در محدوده CRL قابل قبول تهیه شده باشد. CRL قابل قبول برای اندازه‌گیری NT در ایران 81- 39 میلی‌متر و در سایر کشورها 84- 45 میلی‌متر است.

2- تصویری که برای اندازه‌گیری NT مورد استفاده قرار می‌گیرد باید شامل نمای نیمرخ[16] از جنین بوده، بطوریکه تیغه بینی و نوک آن دیده شود و بزرگ‌نمایی آن به حدی باشد که فقط قسمت بالای سینه و سر در تصویر دیده شود.

3- در هنگام تهیه عکس گردن جنین باید در حالت نوترال[17] قرار داشته باشد. اگر سر جنین بیش از حد رو به جلو خم شده باشد[18] می‌تواند تا 4/0 میلی‌متر کاهش کاذب، و اگر بیش از حد به سمت عقب خم شده باشد[19] تا 6/0 میلی‌متر افزایش کاذب در اندازه‌گیری NT ایجاد کند.

4- محل قرار گرفتن کالیپرها (نشانگر) برای مشخص کردن محدودة NT در عکس باید به صورت داخل به داخل[20] باشد.

توجة 1: در هنگام اندازه‌گیری NT باید دقت کرد تا پوست جنین با غشاء آمنیون اشتباه گرفته نشود، زیرا هر دو دارای ساختاری غشایی و نازک هستند. به این منظور باید در هنگام اندازه‌گیری NT منتظر حرکت خودبه‌خودی جنین بود تا پوست از غشاء آمنیون دور شود و یا به طور مصنوعی با درخواست از مادر برای سرفه کردن و یا زدن چند ضربه به شکم وی موجب حرکت جنین و دور شدن پوست از غشاء آمنیون شد.

توجة 2: در 10- 5٪ موارد بند ناف به دور گردن می‌پیچد که در این حالت بایدNT در قسمت بالا و پایین بند ناف اندازه‌گیری و میانگین این دو عدد گزارش شود.

توجة 3: طبق توصیة آخرین راهنمای BCPGSP[21] کانادا، مجوز انجام سونوی NT سونولوژیست‌ها باید هر سال تمدید شود و یکی از معیارهای تمدید این مجوز، انجام حداقل تعداد مشخصی سونوی NT در سال است.

NTدر اختلالات کروموزومی نظیر سندرم داون و سندرم ترنر افزایش می یابد. بیشترین افزایش NT در سندرم ترنر (45,XO که معمولاً کروموزوم Xپدری به جنین منتقل نشده و شیوع 1 به 4000 دارد) دیده می‌شود به طوری که مقدار NT تا 8 میلی‌متر بیشتر از مدین جنین‌های نرمال افزایش می‌یابد، حال آن‌که در تریزومی‌های 21، 18 و 13 حداکثر افزایش NT تا 5/2 میلی‌متر بیشتر از مدین جنین‌های نرمال است.

به طور طبیعی میزان NT با افزایش سن جنین افزایش می‌یابد. بر اساس گزارش مطالعات مختلف مدین NT با CRL حدود 39 میلی‌متر، 2/1 میلی‌متر و با CRL حدود 81 میلی‌متر، 1/2 میلی‌متر است.]4-1[

 

افزایش NT در سایر اختلالات

1- اختلالات قلبی و اختلالات شریان‌های بزرگ (از هر 33 جنینی که NT آنها بین 2/2 تا 8/2 میلی‌متر است، یک جنین به اختلالات قلبی - عروقی مبتلا است. زمانی که NT بیشتر از 5/3 میلی‌متر باشد این احتمال تا 1 به 16 افزایش می‌یابد).

2- فتق دیافراگماتیک

3- نارسایی ریوی

4- دیسپلازی اسکلتی[22]

5- عفونت‌های مادرزادی

6- طیف وسیعی از سندرم‌های ژنتیکی (به ویژه آنهایی که سبب کاهش تحرک جنین می‌شوند)

7- اختلالات متابولیکی و هماتولوژیک

8- دو درصد جنین‌های نرمال بدون داشتن هیچ‌گونه مشکل خاصی NT بالا دارند.]4-1[

 

مارکرهای بیوشیمیایی اندازه‌گیری شده در سه ماهة اول

PAPP-A: این مارکر یک آنزیم متالوپپتیدازی است که از سلول‌های تروفوبلاستیک جفت به ویژه تروفوبلاست‌های خارج پرزی ترشح می‌شود. سطح آن در هفته‌های 11 تا 13 با شیبی نسبتاً تند افزایش می‌یابد. زنان بارداری که سطح PAPP-A آنان در هفته‌های 11 تا 14 بارداری کمتر از میزان مورد انتظار باشد، احتمال ابتلاء جنین آنها به سندرم داون بالاتر است. این آنزیم با شکستن پروتئین‌های باند شونده به IGF[23] و آزادکردن آن سبب تحریک نقش تهاجمی تروفوبلاست‌ها شده و در نتیجه در لانه‌گزینی جنین نقش مهمی دارد. IGF در تنظیم انتقال گلوکز و اسیدهای آمینه از جفت نقش دارد. از دیگر نقش‌های بیولوژیک IGF آن است که کارکردی مشابه هورمون رشد داشته و در نتیجه در رشد و نمو جنین نیز نقش دارد.

Free βhCG: زیرواحد بتای آزاد هورمون hCGاست که از سلول‌های تروفوبلاست ترشح می‌شود. سطح Free βhCG خون مادر نظیر سطح hCGدر بارداری‌های توأم با سندرم داون تمایل به افزایش نشان می‌دهد. تغییرات آن در خون مثل هورمون hCGاست یعنی با شیبی تند از هفتة دهم رو به کاهش می‌گذارد.]4-1[

تغییرات این مارکرها در سایر اختلالات در جدول شماره 1 آمده است.

 

پروتکل پیگیری مادران در غربالگری توأم سه ماهة اول

بر اساس نتیجة تست غربالگری سندرم داون در سه ماهة اول، بیماران در هفت گروه قرار می‌گیرند:

1- گروه اسکرین مثبت (high risk): در صورتی که ریسک زن باردار بیشتر از 1:50باشد (یعنی در ریسک اعلام شده مخرج کسر از 50 کوچک‌تر باشد)، باید مستقیماً برای انجام تست‌های تشخیصی[24] ارجاع داده شود.

2- گروه با ریسک بینابینی (Borderline risk): در صورتی که ریسک زن باردار بین 1:50 تا 1:1500 باشد، توصیه می‌شود تا سه ماهة دوم منتظر بماند و تست سکوئنشیال[25] را انجام دهد.

3- گروه اسکرین منفی (low risk): در صورتی که نتیجة غربالگری توأم سه ماهة اول کمتر از ریسک تفکیک کننده (1:1500) باشد غربالگری سندرم داون پایان می‌پذیرد و بیمار فقط برای بررسی اختلالات لولة عصبی یا NTDs به منظور اندازه‌گیری آلفافتوپروتئین و محاسبة AFP MoM در هفتة 15 الی 16 حاملگی به آزمایشگاه ارجاع داده می‌شود.

4- در صورتی که تنها یافتة غیر طبیعی در جنین، وجود NT بالای 3 میلی‌متر بوده و سن مادر بالای 35 سال باشد، باید برای انجام آمنیوسنتز ارجاع داده شود.

5- در صورتی که تنها یافتة غیر طبیعی در جنین، NT بالای 4 میلی‌متر بوده و سن مادر کمتر از 35 سال باشد، باید برای انجام آمنیوسنتز ارجاع داده شود.

6- زنان در هر سنی اگر جنین آنها NT بالای 5/3 میلی‌متر داشته باشد، باید در هفتة 20-18 حاملگی برای اکوکاردیوگرافی ارجاع داده شوند.

7- طبق توصیه آخرین راهنمای BCPGSP علاوه بر گروه دوم، گروه‌های زیر هم باید تست‌های کامل سکوئنشیال را انجام دهند:

- زنان بالای 35 سال در هنگام زایمان (در چاپ پیشین راهنمای مزبور، سن این گروه زنان بالای 36 سال ذکر شده بود.)

- زنان با بارداری دوقلویی

- زنانی که سابقه‌ای از بچه یا جنین مبتلا به سندرم داون، ادوارد و یا اختلالات لولة عصبی داشته‌اند (و یا والدینی که ناقل هر نوع ترانس‌لوکیشن،[26] دیلیشن،[27] اینزرشن[28] و یا اینورشن[29] باشند که سبب افزایش ریسک داشتن بچة مبتلا به تکامل کروموزمی نامتوازن[30] می گردد).

- زنان بالای 35 سال که سابقة 3 بار یا بیشتر سقط دارند. (در چاپ جدید این راهنما، این گروه حذف شده و در همان گروه اول قرار می گیرند).

- زنانی کهHIV مثبت هستند (از آنجائیکه انجام آمنیوسنتز در این گروه از زنان سبب افزایش بالقوة انتقال HIV از مادر به جنین می‌شود بنابراین بهتر است برای کاهش موارد مثبت کاذب تست‌های غربالگری در این گروه از زنان از تست سکوئنشیال استفاده شود).

- زنانی که IVF یا ICSI[31] انجام داده‌‌اند.]5-1[